酒精性肝病中西医防治近况

　　山东医专肝病研究所 徐向田

　　摘要 结合近年研究成果综述酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD，简称“酒精肝”)流行病学、诊断标准、临床分型、治疗和预防。简要总结了化学药物、生物制品和中草药防治酒精肝的研究概况，认为中西医结合防治酒精肝可获良好效果。

　　关键词 酒精性肝病，诊断标准，治疗，中草药

　　酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD，简称“酒精肝”)，是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。早在《金匮要略·黄疸病脉症并治》中记载的酒疸就是我们今天所说的酒精性肝病。酒精肝初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。

　　1 酒精性肝病流行病学概况

　　20年前，酒精肝是西方发达国家的常见病，而当时的我国习惯饮酒者不足1%。20年后的今天，随着生活的改善，不仅嗜酒者增加了近 20倍，ALD患者也有明显增加的趋势。随着我国嗜酒人口的逐年增加，酒精肝已成为肝病中的第二号角色，仅次于甲肝、乙肝等病毒性肝炎[1-4]。

　　1.1华北地区流行病学调查

　　1982年中国12个地区调查资料表明，一般人群中嗜酒者为0.21%，1991年北京市16个区县调查发现嗜酒者在一般人群中占14.3%， 2000年西安地区的调查显示人群中饮酒人数占总数的35.2%。可以看出不到20年嗜酒者增长了70倍以上。饮酒人群中的嗜酒者或饮酒过量者可出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害[3]。

　　1.2南方及中西部省份流行病学调查显示

　　本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，饮酒人群增至30.9%-43.4%。成人群体中酒精性肝病患病率为4.3%-6.5%。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%;酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题[3、4]。

　　1.3饮酒可增加乙肝丙肝患肝癌的风险

　　我国是病毒性肝炎高发区，慢性肝炎患者持续 的习惯饮酒，不仅使肝硬化进展加快，肝癌的发生率明显增加，而且也增加了肝性糖尿病、肝性心肌病的风险，增加了病毒性肝炎、糖尿病和心血管疾病治疗的难度。在美国，肝硬化是第12位主要死亡原因，2007年死于肝硬化者有29925人，其中48%是酒精相关者[3]。

　　肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。乙肝、丙肝饮酒可加重病情或并发其他肝病[3] 。酒精可造成丙肝病毒(HCV)基因突变、活性氧水平增高，进而导致HCV复制增加、HCV滴度升高、抗病毒疗效下降。

　　1.4男女患酒精性肝病的比率为8∶1

　　从调查结果中还发现嗜酒者有年轻化的趋势，男女患酒精性肝病的比率为8∶1。这并不意味着女性比男性不容易患酒精性肝病，相反，由于女性比男性少了三分之一分解酒精的酶，女性患酒精肝的几率更大。女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异[3、4]。

　　2 酒精性肝病临床诊断标准

　　2.1 饮酒史和饮酒量

　　有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。

　　调查材料显示，连续5年以上每天摄入酒精超45克者，有29.8%的人会有不同程度的酒精性肝病。以啤酒为例，每天喝1200ml～1300ml的啤酒，就会大大增加患酒精肝的可能性。

　　如何计算酒精的摄入量呢?公式：摄入的酒量×酒精度×0.8=摄入的酒精量[1-4]。

　　2.2 临床表现

　　临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等;随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。

　　2.3 血生物化学指标

　　血清AST、ALT、1-谷氨酰转肽酶、TBil、Pr、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GT恢复较慢)，有助于诊断。

　　2.4肝脏超声检查或CT检查有典型表现(见影像学诊断部分)。

　　2.5排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

　　符合第2.1-3项和第2.5项或第l、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病;仅符合第2.l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝[炎[1-4]。

　　3 酒精性肝病临床分型

　　3.1轻症酒精性肝病

　　肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。

　　3.2酒精性脂肪肝

　　影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。

　　3.3酒精性肝炎

　　主要表现为血清ALT、AST升高和TiBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。

　　重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭等。

　　3.4酒精性肝硬化

　　有肝硬化的临床表现和血生物化学指标的改变。

　　4酒精肝影像学诊断

　　4.1超声检查诊断

　　具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏;(2)肝脏远场回声逐渐衰减;(3)肝内管道结构显示不清。

　　4.2 CT检查诊断

　　弥漫性肝脏密度降低，肝脏/脾脏的CT比值<1。弥漫性肝脏密度降低，肝脏/脾脏CT比值<1.0但>0.7者为轻度;肝肜脾脏CT比值≤0.7但>0.5者为中度;肝脏/脾脏CT比值≤0.5者为重度。

　　5组织病理学诊断

　　酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。

　　酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(FD-4)、炎症程度(C0-4)、肝纤维化分级(So-4) [1-4]。

　　6 酒精性肝病的治疗

　　6.1治疗原则

　　主要包括戒酒、营养支持、治疗肝损伤、防治并发存在的其他肝病、阻止或逆转肝纤维化的进展、促进肝再生、减少并发症、提高生活质量、终末期肝病进行肝移植等措施[1]。

　　6.2评估方法

　　有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，主要包括①Child-Pugh分级(Child Turcotte Puge评分系统)，主要应用于肝硬化患者。②Maddrey判别函数(凝血酶原时间-胆红素判别函数discriminant function，DF)来源于应用激素治疗酒精性肝炎患者的临床试验，可用来预测酒精性肝炎的严重程度和患者的死亡危险。③终末期肝病模型(MELD)积分也常用。其中Maddrey判别函数有较高价值，其计算公式为：4.6*PT(s)差值+TBiL(mg/dl)

　　DF=4.6×[患者的凝血酶原时间(s)-正常凝血酶原时间(s)]+总胆红素(mg/dl)

　　6.3治疗方法

　　戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度;改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

　　6.3.1戒酒

　　戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。

　　戒酒可使轻症酒精性肝损害和酒精性脂肪肝在3~6个月内完全康复，长期坚持戒酒亦可使75%以上的酒精性肝炎不再发生肝硬化，在肝硬化阶段戒酒则可延缓并发症发生。

　　戒酒药物有双硫仑、纳曲酮、阿坎酸和巴氯芬等。最近研究显示，巴氯芬对酒精性肝硬化患者短期戒酒有效，但目前尚无评估药物减少酒精性肝炎患者酒瘾的研究[3]。

　　酒精中毒的治疗，很大程度上需要酒瘾专家协助，制定戒酒的心理、社会支持方案。至今尚缺乏良好的研究支持维持戒酒的心理疗法对ALD患者有益。

　　6.3.2营养支持

　　酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂、高维生素饮食。

　　营养支持可快速改善肝病程度，定期摄人多于平常食量的营养素(1.2～1.59g/kg蛋白质和35～40kcal/kg量)是有益的。B族维生素(尤其是硫胺素)、叶酸及其他维生素也应按饮食参考供给。每天也应摄入多种矿物质(不包括铁)。大多数患者锌缺乏,可适量补锌。锌替代疗法最大剂量为200 mg/d[1-3]。

　　6.3.3酒精肝的药物治疗

　　(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎(有脑病者或Maddrey指数>32)患者的生存率。

　　(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

　　(3)腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。

　　(4)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。

　　(5)甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤;但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应[1-3]。

　　6.3.4酒精性肝纤维化、肝硬化治疗

　　(1) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗。如服用丹参、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀中草药、秋水仙碱等。人脐带血间充质干细胞(UC-MSC)治疗有一定疗效。

　　(2) 积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) [1-3]。

　　(3) 酒精性肝病的中医药治疗。中医学无酒精性肝病之称,从临床表现看，可归属 “胁痛”、“酒癖”、“酒疸”、“酒臌”等范畴。近年来，中医药治疗酒精性肝病方面表现出较明显的优势。陈玉等将酒精性肝病分五种证型:寒湿困脾型予补中益气汤或参苓白术散加减;湿热蕴结型予加味温胆汤或龙胆泻肝汤加减;痰瘀互结型予二陈汤加减治疗;肝阴不足型治以养阴柔肝;气滞血瘀型常选用活血化瘀之药[5]。

　　6.3.5草药茶和中药制剂治疗

　　(1)复方小叶女贞茶(清醇建肝茶)：处方按中医理论选用小叶女贞、枸杞 山楂叶、茶叶、葛根提取物。有清利湿热、祛浊消脂作用。笔者用其治疗132例：临床治愈47例，显效51例，好转27例，无效7例，总有效率94.70 %(125/132)，治疗过程中观察到部分病例血压、血糖不同程度的下降，未见不良反应。对照组：临床治愈11例，显效17例，好转20例，无效63例，总有效率43.24%(37/111),差异显著P<0.01或P<0.05[6]。

　　(2) 清醇健肝(复方小叶女贞)胶囊:临床治疗观察表明：对酒精性脂肪肝总有效率达94.7%,对酒精性肝炎总有效率为91.67%,均显著高于对照组，并对TC、TG、ALT等有明显的改善作用。该药的前期工作证明，由含多种维生素、氨基酸和黄酮等，临床观察未见不良反应[7-11]。

　　6.3.6 肝移植

　　经保守治疗无效的重症酒精性肝炎和失代偿期肝硬化、坚持戒酒3个月以上的患者，才可能被允许接受肝移植。>Child-Pugh C级和(或)MELD≥15的ALD患者可从肝移植获益。进入肝移植等待列表前，需要禁酒6个月，以排除可以自发恢复而无需肝移植的患者。肝移植前后，常规筛查心血管疾病和肿瘤非常重要。控制心血管疾病和肿瘤的风险因素，特别是吸烟。

　　7 酒精性肝病的预后

　　酒精性肝病一般较其他类型的慢性肝病预后好。酒精性脂肪肝是可逆的，因脂肪肝致死者少见。但是，如果继续饮酒、肝细胞反复发生脂肪变和坏死，最终发展为肝硬化，则形成不可逆的病变，并活化各种致癌因子。

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　　(2013-3-8第6稿)