肝硬化

（一）概述

肝硬化（liver cirrhosis）是一种由多种原因引起肝脏损害，肝脏进行性、弥漫性、纤维性病变而最终导致的慢性肝病。因为肝硬化可由多种严重的并发症如上消化道出血、肝性脑病、肝癌等导致死亡。

纤维性病变、增生和肝细胞结节状再生，这三种病理改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏变形、肝组织变硬而导致肝硬化。本病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

（二）病因及发病机制

肝硬化的病因很多，以下几种因素均可引起肝硬化。

　　1.病毒性肝炎

 在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，其中大部分发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞常显HBsAg阳性，其阳性率高达76.7％。

　　2.慢性酒精中毒

   在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60％～70％。

　　3.营养缺乏

动物实验表明，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。

　　4.毒物中毒

某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等对肝长期作用可引起肝硬化。

　　5.药物性肝炎肝硬化

长期服用一些对肝脏有损害的药物可以引起肝硬化

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续发展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

    （三）肝硬化的中医辨证

　　本病以恶心、呕吐、腹胀腹泻、面色不华、消瘦、或黄疸、胁下痞块等为主要临床表现，可归属于中医学“痞满”、“臌胀”、“疳积”等范围。病因多为感染蛊毒，饮食不节，营养不济，以及黄疸日久迁延而来。病机关键为肝络壅阻，气滞血瘀，水湿停聚；病位在肝，与脾、肾密切相关。本病多为虚实夹杂，早期病在气分，后渐入血，产生积聚或症瘕。

    （四）肝硬化的治疗和预防原则

　　肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。

　　因此，肝硬化的治疗和预防原则是：合理膳食、平衡营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极预防并发症。

（五）肝硬化的西医常规治疗

　　按引起肝硬化的原发病给予特殊治疗。

　　1.一般治疗

    卧床休息，给予适当蛋白质、足够热量及各种维生素。避免应用对肝脏有毒的药物，可口服水飞蓟素、五味子素、维生素及支链氨基酸类制剂。

　　2.治疗并发症

　　(1) 腹水治疗，限制水钠摄入，适当补钾，利尿剂可用呋噻米类、安体舒通或速尿等利尿剂；必要时输全血、血浆或无钠白蛋白；尽量少放腹水；肝昏迷时慎用利尿剂。

　　(2)上消化道出血：禁食，输血，补充维生素K，应用垂体后叶素，每次0.3IU/kg，溶于25ml 生理盐水中，10 分钟内静注，20 分钟后再予相同剂量1小时内静滴，也可减少剂量与硝酸甘油合用，以免发生副作用。出血不能控制时，用三腔管压迫止血，并用去甲肾上腺素加入冰冻生理盐水局部止血。必要时行脾切除术和门腔静脉吻合术。

(六)肝硬化的治疗进展

　　肝硬化是肝脏在慢性肝损伤后形成的弥漫性纤维化和再生结节，是各种慢性肝病的终末期病理阶段。早期可无明显临床表现，后期则出现不同程度的肝功能障碍和（或）门静脉高压征象。近年来，国内外有关肝硬化的治疗取得了重要进展，现简要介绍如下。

　　1.病因治疗
　　不难理解，针对病因治疗越早进行效果越好。戒酒、有效的抗病毒治疗、免疫抑制治疗、胆管减压治疗，可使酒精性肝硬化、乙型肝炎与丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化及胆汁淤积性肝硬化患者的肝组织病理学改善。荟萃分析表明，有效的抗HBV治疗可以延缓肝硬化的进展，减少肝细胞癌的发生。对150例经治疗获得持久病毒学应答的丙型肝炎患者长达5年的临床随访表明，大部分患者愈后良好，没有观察到血清病毒学反弹；对其中49例（其中治疗前有肝硬化者8例、进展期肝纤维化者4例）治疗前、后长期随访肝穿刺活组织检查的结果进行盲法评分，发现有81.6%（40/49）的患者纤维化分级得到改善，91.8%（45/49）的患者炎症减轻，有20.4%（10/49）的患者肝组织恢复至正常或接近正常。这些结果均证明病因治疗确实可以使肝硬化发生逆转或消退。

2. 抗纤维化治疗
　　目前初步临床研究表明可能有效的药物包括：(1) 血管紧张素受体拮抗剂：已在酒精性肝硬化和丙型肝炎肝纤维化患者中观察到一定的抗纤维化效果。(2) 过氧化物酶增殖体激活受体激动剂：匹格列酮是治疗2型糖尿病的药物，具有较好的临床安全性，实验研究表明它可抑制HSC的激活和胶原基因表达，目前正在进行治疗丙型肝炎、非酒精性脂肪肝的临床试验。(3) 吡非尼酮：可以减轻肺纤维化，初步研究表明其对HCV患者的肝纤维化亦有效。

　 3.腹水的治疗
　　限盐、用利尿剂仍是治疗腹水的首选方法，但伴有低钠血症者则治疗困难，而利水剂的开发有助于解决这一难题。利希普坦、沙特普坦和托伐普坦均为血管加压素V2受体拮抗剂，它们作用于肾脏远端小管，能促进自由水的排泄。其中能够口服给药的托伐普坦已完成治疗低钠血症的Ⅱ、Ⅲ期临床试验，并报美国食品药品管理局审批；目前在我国正进行Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。

　　难治性腹水是肝硬化治疗中的常见难点问题，大量放腹水加静脉输注白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术被认为是治疗难治性腹水的有效方法。有研究表明，与LVP加静脉回输白蛋白比较，TIPS并不能增加患者的生存率，而并发症的发生率却明显增加。因此，LVP应作为肝硬化难治性腹水的一线治疗方法，而TIPS作为二线治疗方法。因静脉回输白蛋白价格昂贵且来源紧张，学者们致力于寻找其他能够预防放腹水后循环功能障碍的药物。文献报道特利加压素、甲氧胺福林、去甲肾上腺素均可降低单纯LVP引起的循环功能障碍。其中甲氧胺福林是α-肾上腺素能激动剂，能够激活外周血管α受体，增加肝硬化患者的动脉血压和尿量，降低血浆肾素和醛固酮的活性，而且可以通过口服给药，因而具有很大的临床应用前景。

　  4. 肝肾综合征（HRS）的治疗
　　肝肾综合征是终末期肝硬化的严重并发症，其中1型HRS的患者预后很差，其中位生存时间仅为2周，1个月生存率仅为25%。肝移植是治疗终末期肝硬化的惟一有效治疗手段，但合并HRS的患者手术后生存率降低，术后并发症发生率较高。因此，应尽可能在肝移植术前治疗HRS。除用白蛋白增加肾脏灌流量外，近年来临床应用血管收缩药物如特利加压素、甲氧胺福林和去甲肾上腺素治疗1型HRS的肝硬化患者，取得了一定效果。最近研究表明血管收缩药物在治疗2型HRS也有较好的应用前景，但其疗效仍需大规模的临床试验以进一步验证。

　  5. 食管胃静脉曲张（EGV）出血的治疗
　　EGV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病的严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh A级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。2008年中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会及中华医学会内镜学分会联合制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》，对控制急性EGV出血、预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）、改善肝脏储备功能等方面给出了指导性意见，为临床诊断和治疗提供了一个基本的规范。

　　除临床上已经广泛应用的非选择性β受体阻滞剂、经内镜下套扎及硬化治疗之外，一些血管增生及血管扩张因子如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子及一氧化氮等，也有可能用于治疗门静脉高压。但是，对这些因子在EVG治疗中可能作用的了解均来源于动物实验，尚需通过临床试验证实上述观点。

　  6. 肝性脑病的治疗
　　在治疗肝性脑病方面，除要针对病因治疗、去除诱因外，还要强调营养支持。目前的观点是不能过分限制蛋白质的摄入，其主要目的在于促进机体的合成代谢、抑制分解代谢、保持正氮平衡。发作期肝性脑病在首日可禁食蛋白质食物，给予葡萄糖保证能量的供给。因为长时间禁止蛋白质摄入，不但会加重自身蛋白质的分解、导致肝功能恶化及感染的发生，同时蛋白质营养不良可使患者全身肌肉总量减少，导致在肌肉内代谢清除氨的代偿机制被削弱，更容易发生肝性脑病。需要再次指出的是，肝性脑病并非静脉滴注人血白蛋白的禁忌证，因为静脉滴注白蛋白并不能经过肠道细菌分解而增加氨的产生。（参考陈晶 贾继东论著http://www.chinesehepatology.net.cn/admin/show.asp?id=142）。

(七) 肝硬化预防

1.戒烟戒酒

酒精经代谢产生的甲醛对肝脏的危害很大，肝硬化患者本身肝脏功能已经有损害，饮酒会加重病情，还会引起酒精肝。

2.高蛋白、高维生素和适量碳水化合物脂肪饮食

高蛋白质、高维生素和适量碳水化合物的食物可以为病人提供足够的能量，补充体内所需的各项物质，减少肝脏的消耗，减轻肝脏的负担，增加肝细胞修复和再生的动力。食用适量脂肪的食物一方面可以避免患者因食用过多脂肪而导致脂肪肝，另一方面，也可以起到降低肝细胞消耗的作用，提高肝细胞的恢复速度。

3.少量多餐

应食用易消化，多纤维，少辛辣，无刺激性和较软的食物，因为肝硬化患者常会出现食道静脉受损或出血的症状，此时再食物刺激性和较硬的食物，有可能会导致食道静脉破裂产生大出血。

4.严格限制水和钠的摄入量

因为腹水出现的一大部分原因就是体内水和钠的过量滞留，如果肝硬化患者对此项不重视的话，极易导致体内水和钠的过量滞留，引发腹水出现。

5.注意日常的休息

建立良好的作息制度，也可参加适当的运动，愉悦身心。（参考http://www.519liver.com/html/2011/0107/25708.html）

     (八)肝硬化患者养生

　　1.积极预防，消除病因

肝硬化引起的肝脏实质性变性而逐渐发展的一个后果。要重视对各种原发病的防治，积极预防和治疗慢性肝炎、血吸虫病、胃肠道感染，避免接触和应用对肝脏有毒的物质，减少致病因素。

　  2.注意饮食调护,忌暴饮暴食

要求给予病人以高蛋白质,高维生素,高热量和含适量脂肪且易消化的饮食.一般每日给予10460一11715千焦热量,蛋白质100一120克,脂肪不超过30一50克,每天给予3一5飧,如果肝功能显著减退,或血氨偏高,或有肝性脑病先兆时应严格控制蛋白质食物,每天不超过20一30克.有腹水者饮食应少盐或无盐.限制进水量,一般每天不超过1000毫升,如有显著低钠血症则应限制在500毫升以内.有食管静脉曲张时,制备食物要细软,避免坚硬,粗糙,刺激性强或带有刺,骨的食物,以防食管曲张使静脉破裂发生大出血.不宜多饮茶水。

3.戒烟忌酒

酒能助火动血，长期饮酒，尤其是烈性酒，可导致酒精性肝硬化。因此，饮酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复，可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险。

4.用药从简

盲目过多地滥用一般性药物，会加重肝脏负担，不利于肝脏恢复。对肝脏有害的药物如异烟肼、巴比妥类应慎用或忌用。

5.保持情绪稳定

肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的机能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。

6.动静结合

肝硬化代偿功能减退，并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，如散步、做保健操、太极拳、气功等。活动量以不感觉到疲劳为度。