酒精性肝病

　　(一)流行概况

　　20年前，酒精性肝病(ALD，简称“酒精肝”)是西方发达国家的常见病，而当时的我国习惯饮酒者不足1%。20年后的今天，随着生活的改善，不仅嗜酒者增加了近 20倍，ALD患者也有明显增加的趋势。在我国，尤其是北方地区，酒精已经成为仅次于病毒的肝硬化第二大病因。我国又是病毒性肝炎大国，慢性肝炎患者持续的习惯饮酒，不仅使肝硬化进展加快，肝癌的发生率明显增加，而且也增加了肝性糖尿病、肝性心肌病的风险，增加了病毒性肝炎、糖尿病和心血管疾病治疗的难度。

　　随着我国嗜酒人口的逐年增加，酒精性肝病已成为肝病中的第二号角色，仅次于甲肝、乙肝等病毒性肝炎。

　　据厉有名教授介绍，引起酒精性肝病的原因就是“酒”。有关数据显示：随着经济的发展和人民生活水平的提高，喝酒的人越来越多，酒也越喝越多。1992年，我国的酒精消耗量是1982年的70倍以上。但是，就在人们嚷着“干”、“干”、“干”的同时，酒精性肝病这个潜在的杀手也在步步逼近。

　　调查材料显示，连续5年以上每天摄入酒精超45克者，有29.8%的人会有不同程度的酒精性肝病。以啤酒为例，每天喝1200ml～1300ml的啤酒，就会大大增加患酒精肝的可能性。那么怎么计算酒精的摄入量呢?厉教授提供了一个公式：摄入的酒量×酒精度×0.8=摄入的酒精量。

　　厉有名教授说，酒精性肝病可以分为：轻症酒精性肝损害、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化等5类。一旦发展到酒精性肝硬化，就会引起消化道出血、肝性脑病、肝昏迷等症状，还有可能并发原发性肝癌。而且，酒精性肝病还会与其他肝病相互影响，结果更加危险。据统计，酒精性肝病的患者中有8.83%的人，同时受乙肝病毒感染，而乙肝的病人则更容易患上酒精性肝病，丙肝也会加重酒精性肝病的发病程度。

　　从调查结果中还发现嗜酒者有年轻化的趋势，男女患酒精性肝病的比率为8∶1。厉教授提醒道，这并不意味着女性比男性不容易患酒精性肝病，相反，由于女性比男性少了三分之一分解酒精的酶，女性患酒精肝的几率更大。

　　(二)酒精肝发病机制

　　酒精的代谢主要是在肝脏中进行，90%在肝内代谢，肝细胞的乙醇脱氢酶把乙醇分解成乙醛，再通过乙醛脱氢酶转化成乙酸，最终代谢为CO2和 H2O，在这个过程中大量的H+把CoI(辅酶I)转为还原型CoI、后者把丙酮酸还原为乳酸。因此乙醇的代谢使正常的肝脏氧化还原失调。还原型CoI能使脂肪酸氧化减少，合成增多促进了甘油三酯的形成。使其在肝细胞内堆积形成酒精性脂肪肝。大量饮酒使乙醛合成增多，乙醛对肝细胞有很多危害，如抑制谷胱甘肽合成使清除自由基功能减退、影响蛋白合成，并使肝细胞变性、坏死和炎症细胞浸润而形成酒精性肝炎。在以上两种病变的基础上，长期乳酸增加使脯氨酸增加、合成大量的胶原纤维，最终导致酒精性肝硬化。

　　(三)酒精性肝病诊断标准

　　1.酒精性肝病临床诊断标准

　　目前，我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。

　　(1)酒精性肝病

　　a. 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低;或2周内有暴饮史。

　　b. 禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。

　　c. 下列2项中至少1项阳性：(1)禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常;(2)禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%。

　　d. 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。

　　(2)酒精性肝病合并肝炎病毒感染

　　a. 肝炎病毒现症感染标志阳性。

　　b. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。

　　c. 通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者则应至少下降70%。

　　未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT>2，血清糖缺失转铁蛋白(CDT)增高，平均红细胞容积(MCV)增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)>0.6，以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/m2体表面积)。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶(ALDH2)活性低下者，即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)=g。

　　2.酒精性肝病临床分型诊断

　　(1) 轻型酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现符合轻型酒精性肝病者。

　　(2) 酒精性脂肪肝：影像学诊断(CT或B超)有脂肪肝特异性表现或经病理证实者。

　　(3) 酒精性肝炎：未作活检，应符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上。诊断依据：a饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;b AST为主的血清转氨酶升高;c 血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。附加项目：腹痛;发热;外周血象白细胞增加;ALT增高>2.0ULN;GGT增高>2.0ULN(注：ULN为正常值上限)。

　　重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低(<40%)等肝功能衰竭表现。

　　(4) 酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成所谓“星芒状纤维化”。

　　(5) 酒精性肝硬化：形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。临床表现分为代偿性和失代偿性。

　　酒精性肝病是因长期、大量饮用多种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。它主要有三种形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化，它们可单独或混合存在。

　　(四) 治疗

　　治疗酒精性肝病最重要的措施就是立即戒酒。但如果患者已成为酒精依赖者，戒酒后会出现“戒酒综合征”表现为瞻忘、震颤等症状，可给利眠宁等镇静剂。酒精性脂肪肝症状轻微的不需特殊治疗，戒酒3-6周后一般可恢复。酒精性肝炎除戒酒外饮食上要注意补充高蛋白和多种维生素，必要时静脉输液，并补充钾、镁、锌等微量元素。其它可服用药物治疗，酒精性肝硬化治疗同病毒性肝硬化。

　　1.酒精性肝炎

　　如ALT升高明显(ALT≥100u)，应住院治疗，静脉滴注强力宁或甘利欣，也可应用凯西莱、肝络宁等保肝药物。配合口服药物，如利加隆、联苯双酯等。也可服用保肝胶囊，肝力宝颗粒或中药汤剂。

　　2.酒精性肝硬化

　　需住院治疗，静脉滴注促肝细胞生长素，支链氨基酸、复方丹参注射液、黄芪注射液等。口服虫草化纤胶囊、中药汤剂。

　　3.酒精性脂肪肝

　　正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝重量的4—5%。如果肝内脂肪堆积过多，超过肝重量的10%甚至于15%就被称为脂肪肝。脂肪肝按病期可分为急性和慢性两种。按病理分为肥胖性、糖尿病性、高脂血症性脂肪肝。 (http://www.gandan120.cn/viewnews.asp?id=209)

　　(1)戒酒：对于酒精性脂肪肝患者，戒酒是最主要的去除病因的治疗;对于非酒精性脂肪肝，饮食控制和运动疗法是主要手段，通过减少能量的摄入和增加能量的消耗，使肝细胞内沉积的脂肪逐渐减少直至正常。需要注意的是，减轻体重必须循序渐进，体重骤减反而会加剧脂肪肝病变。

　　(2)治疗原发病：可采用药物辅助治疗，如高脂血症、高血压、控制糖尿病的药物。

　　(3)保肝、抗氧化剂：如熊去氧胆酸、多不饱和卵磷脂、维生素E、硒等，可使肝内脂质减少。

　　(4)降脂药物：脂肪肝患者是否需用降脂药物需听从医生的指导，不要盲目使用降脂药物，因为这些药物大多还能促使血内脂质沉积于肝脏，使脂肪肝加重。

　　(5)药膳食疗：中医养生学及中医药膳学根据脂肪肝患者的临床表现，将这类患者分为两类：第一类为身体年轻，体格健壮，多由于缺少运动、生活不规律而致的患者。第二类为身体较虚弱之患者。

　　对于第一类患者，可长期饮用荷叶减肥茶。此方是将鲜嫩荷叶60克洗净晒干，研磨为细末;再将生山楂10克，生薏苡仁10克，橘皮5克晒干研磨为细末，混合均匀。以上药末放入开水瓶，冲入沸水，加盖泡约30分钟后，即可饮用。以此代茶，日用1剂，水饮完后可再加开水浸泡，连服四个月。本膳不仅能用于单纯性肥胖、脂肪肝、胆石症等病症，也可作为糖尿病、高血脂症的日常饮料。注意：此食疗不适用于阴虚、阳虚征象者。

　　对于第二类患者，可用参芪鸡丝冬瓜汤药膳。此方先将鸡脯肉200克洗净，切成丝;冬瓜200克削去皮，洗净切片;党参6克、黄芪6克用清水洗净。砂锅置火上，放人鸡肉丝、党参、黄芪，加水500毫升，小火炖至八成熟，再氽入冬瓜片，加精盐、黄酒、味精，仍用小火慢炖，待冬瓜炖至熟烂即成。单食或佐餐用。

　　(五)酒精肝的预防

　　1. 喝酒先算算量

　　现在酒经过流行病学的调查发现，安全的量应该是40克纯酒精，女性要减半。反过来，每天男性摄入酒精的量超过40克以上，连续5年以上就会变成酒精性肝炎、肝硬化，所以喝酒一定要掌握量。

　　饮酒计算公式：酒精度换算成酒精，喝的量乘以酒精度。比如喝50度的白酒，男性朋友就不可以每天超过100毫升，女性朋友就不能超过50毫升。

　　2.预防脂肪肝

　　脂肪肝要提前预防及早期治疗。查体时若发现脂肪肝属早期，只要合理饮食及配合清醇健肝胶囊治疗可早日消除脂肪肝。中期只要有耐心也可同样治愈。肝硬化者服用健肝胶囊加抗肝硬化药物可阻止病程发展。(http://www.gandan120.cn/viewnews.asp?id=213)

　　(1)少聚餐，多吃蒸煮菜、凉拌菜

　　常吃绿叶青菜以及高蛋白的瘦肉、河鱼、豆制品等，少食动物性脂肪，在餐前或两餐间饥饿时吃水果，可控制脂肪的摄入，达到各种营养均衡。

　　(2)把应酬安排在中午

　　如果一定要应酬，尽量安排在中午，这样在大吃大喝之后，多余的脂肪还能有时间通过运动及时代谢出去。如果选在晚上，机体不需要动用能量，脂肪就会堆积在体内了。吃饱了还可以适当进行户外活动，如轻微的劳动、散散步、打打太极拳等。

　　(3)不要打破人体生物钟

　　忙于工作的人，作息时间不合理、长期上夜班、经常熬夜打牌看电视、长时间使用电脑等，最容易引发脂肪代谢功能紊乱，使肝脏代谢出现阻碍。因此，要建立非常规律的作息时间，该休息的时候一定休息，绝不透支体力。(《健康报》2010-07-20)

　　脂肪肝的形成是一个漫长的过程，因此，应在医生的指导下积极控制饮食，合理运动，配合药物治疗，肝硬化以前的脂肪肝都有可能逆转。