自身免疫性肝病

自身免疫性肝病可以分为自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎。这是按照靶细胞攻击的部位来分的，自身免疫性肝炎是由于自身抗体攻击了肝细胞；主要是攻击胆管上皮细胞引起的胆管硬化炎症。

这是按照靶细胞攻击的部位来分的，自身免疫性肝炎是由于自身抗体攻击了肝细胞；主要是攻击胆管上皮细胞引起的胆管硬化炎症。近几年由于了解的更加深入，除了上述三种外，还有自身免疫性门静脉炎、重叠综合征。所谓重叠综合症是指既有自身免疫性肝细胞炎，又有原发性硬化性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化重叠出现的情况。

总结：自身免疫性肝病可以分为自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，重叠综合症和自身免疫性门静脉炎。

（一）自身免疫性肝炎

1.自身免疫性肝炎诊断

根据临床表现、实验室检查和肝穿刺活检可诊断自身免疫性肝炎(AIH)。基本要点包括：①排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；②转氨酶显著异常；③高球蛋白血症，γ-球蛋白或IgG正常上限1.5倍；④血清自身抗体阳性，ANA、SMA或 LMKl抗体滴度≥1∶80(儿童1∶20)；⑤肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、肉芽肿等提示其他肝病的病变；⑥女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断。

2.分型

1型：以ANA和(或)SMA阳性为特征，SMA可能是小儿患者1型AIH的唯一标志。最常见，约占80％，大部分为40岁以下女性。多数患者对免疫抑制剂的治疗效果好。

    2型：特征为抗LKMl和(或)抗LCl阳性，仅约4％可检测出ANA和(或)SMA。儿童多见，此型约占AIH的4％。可快速进展为肝硬化，复发率高，对糖皮质激素的治疗效果较差。

    3型：特征为抗-SLA及抗-LP阳性。激素治疗反应与1型相似。在ANA、SMA和抗-LKMl自身抗体阴性患者中，抗-SLA／LP可能是唯一的标志。

    3.治疗

AIH治疗目的是达到临床症状缓解、生化指标改善和组织学炎症以及肝细胞损害消退，并最终能持续维持缓解状态而无须药物治疗。

AIH对免疫抑制治疗应答良好，但免疫抑制治疗有较多副作用，应严格掌握治疗指征（表1），尽量避免试验性治疗。总的来说，AIH患者肝内炎症越重越需要免疫抑制治疗，患者也更能从免疫抑制治疗中得益。强的松（龙）单独或低剂量强的松（龙）与硫唑嘌呤联用可使严重患者症状缓解、改善实验室异常和组织学改变、提高患者生存率。18个月内65％的患者获得临床、生化和组织学缓解，而在3年内则有80％患者缓解。应答良好者20年的生存率为80％，与同一地区年龄性别相匹配的正常人群无显著差异。相反，相同严重程度的患者如不治疗则50％在3年内死亡，10年则死亡率高达90％^[2]。缓解后复发较常见，50％～86％进入缓解期的病例在药物撤除后复发。3％的患者出现治疗相关的副作用从而不得不过早停药。9％的患者尽管进行标准治疗但病情仍恶化。13％的患者部分缓解。复发、药物毒性、治疗失败和不完全应答反映了目前治疗的不足，因而必须继续寻找更特异而高效的治疗策略。治疗的成功有赖于恰当地选择病例、选择适当的治疗方案、疗程足够以及对不理想预后所进行的适当处理^[6]。

表1  AIH的治疗指征

虽然单独使用足量强的松（龙）（0.5-1.0mg/kg）也能改善临床症状、实验室和组织学指标，但一般推荐同时加用硫唑嘌呤（50 mg/天）以减少强的松用量，并降低其副作用。初始治疗应持续到病情缓解（症状消失、血清转氨酶≤正常值上限的2倍和肝组织学无或仅有轻微炎症活动）。治疗失败或出现不能耐受的药物副作用时须中断治疗。强的松（龙）的减量是长期的渐进过程。单剂强的松（龙）（起始剂量40-60 mg/天）治疗时每周可减量10mg直至20mg/d，然后每周减量2.5-5 mg直到维持剂量。通常情况下，强的松（龙）维持剂量为10mg/d，也可渐降至5-7.5 mg/d或10mg隔日顿服。联合治疗时，强的松（龙）（起始剂量30 mg/天）每周可减量5-10mg直至15 mg/d，然后每周减量2.5 mg直到维持剂量，这些患者也可单用硫唑嘌呤作维持治疗^[6]。亦可加用UDCA 10mg/kg以减少强的松（龙）的用量直到缓解，甚至可在强的松（龙）完全撤掉后使用之。当然，临床工作中需结合患者具体情况实施个体化治疗，对应答良好者可按序减量，对应答不完全者，可在某一剂量上适当延长治疗时间，血清转氨酶水平明显下降（前次水平的一半以下）后再减量。在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少6个月，总疗程至少2年，但究竟该持续多久尚无共识。一项研究表明，连续接受4年免疫抑制治疗的患者获得完全缓解的比率较疗程为2年或少于2年的患者显著增高（分别为67%、17%和10%）原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎：略。