【乙肝】慢性 HBV 携带者的病变进展和转归

    1、病变活动慢性 HBV 携带者系在免疫耐受期，在漫长的感染期中经亚临床活动（慢性、无症状）后，多数逐渐清除病毒而缓慢恢复；少数携带者肝炎活动，病变持续发展。

    （1）慢性肝炎 2008 年流行病学调查结果显示，我国 HBV 携带率为 7.18%，目前约有慢性 HBV 携带者 9300 万人，慢性乙型肝炎患者 1 900 万人，据此推算慢性 HBV 携带者中可能约有 20% 在病毒携带的不同时期发生肝炎，而亚临床肝炎远比临床慢性肝炎要多。

    （2）肝硬化和 HCC 肝硬化和 HCC 大多是在炎症坏死的基础上肝细胞过度再生而导致的，炎症坏死是其发生的必要条件。但不少慢性 HBV 携带者存在亚临床肝炎，轻度炎症坏死持续多年后也能发生肝硬化和 HCC，其病理变化在慢性 HBV 携带者的基础上隐匿发生。

    我国的慢性 HBV 携带者绝大多数来自婴幼儿期的 HBV 感染，经过慢性肝炎病程，其中约 1/4 最终将发展为肝硬化和 HCC；很少数不经过慢性肝炎病程，也发生了肝硬化和 HCC，这是罕见的远期结果。我国慢性 HBV 携带者约占世界的一半，为 HCC 的高发地区。

    对 HBsAg 阳性慢性 HBV 携带者长期的随访结果发现，病毒水平的高低与疾病的最终转归相关，血清病毒载量高者肝硬化和 HCC累计发病率高于病毒载量低者。小儿中普遍开展乙肝疫苗免疫可望极大减少慢性 HBV 携带者，也极大降低 HCC 的发病率。

    2、慢性携带状态的转归

    （1）复制病毒的清除 (1) 无炎症清除：肝内 HBV 特异的细胞毒性 T 淋巴细胞 (CTL) 数量虽少但比例高，在无肝炎活动的情况下也能抑制病毒复制。这可能是绝大多数慢性 HBV 携带者清除复制病毒的主要机制。(2)亚临床活动：肝内 HBV 特异的 CTL识别感染肝细胞后，吸引循环中的非特异 T 细胞扩增，并进入肝内诱导炎症。亚临床炎症活动大多较隐蔽，抗 HBe 血清转换可经过 1-2 年的过程，肝内轻微的炎症坏死可以不引起血清转氨酶增高，潜在的炎症活动逐渐清除了病毒。     (3) 清除过程：慢性 HBV 携带者均有整合型病毒，不受宿主免疫干预，随感染肝细胞的衰亡才能消失。相当数量的抗 HBe 阳性慢性 HBV 携带者仍有低水平的病毒复制，更新的肝细胞中仍有整合的 HBV。

    （2）静息期携带 慢性 HBV 携带者恢复是指血清 HBe 转换后逐渐进入稳定的病毒静止期．在慢性 HBV 携带者群体中占很大的比率，但至携带状态结束尚需多年的过程。

    （3）病毒基因携带 慢性 HBV 携带者最终 HBsAg 消失，血清 HBV DNA - 般也不能检出，但 1/3 的个例在相当长的时期内肝内仍可检出很低水平的 HBV DNA。肝内携带的病毒为整合病毒，可能只表达很少量的 HBsAg 而不能检出。游离病毒主要是共价闭合环状 DNA(cccDNA)，只能极微量复制，其血清水平在检测限以下。