慢性 HBV 携带者的形成机制

    1、易感因素

    （1）母婴垂直传播 HBsAg 和 HBeAg 双阳性的母亲的新生儿，如不采取预防措施，约有 85% 成为慢性 HBV 携带者。垂直传播包括所有围生期的传播：(1) 经胎盘途径进行的宫内传播；(2) 分娩时由产道污染而传播；(3) 哺乳期的传播。

    （2）生活密切接触传播 HBV 可存在于乙型肝炎患者和慢性 HBV 携带者的血液、唾液、尿液、乳汁、羊水和阴道分泌物中，除通过围生期传播外，也可通过如母亲一儿童、父亲一儿童、儿童一儿童以及配偶间的密切接触传播。其他如修面、修脚、洗漱用具等也可以引起传播。

    （3）血液注射传播在预防接种、末梢血化验、施行牙科操作或针灸时，没有作到一人一针一管及医疗用品严格消毒，因而造成医院水平传播也屡见不鲜。

    （4）机体免疫能力低下如营养不良者、接受免疫抑制治疗者、艾滋病患者，感染 HBV 后虽无乙肝的临床症状，但也不能有效地消除病毒，造成 HBV 长期携带。

    2、病毒因素

   （1）病毒变异 HBV 复制存在着逆转录过程，而逆转录酶缺乏校读功能，故 HBV 基因较易发生变异。病毒通过基因变异来改变其抗原结构，使宿主的体液或细胞免疫应答不能有效地作用于变异的病毒株。

病毒变异的种类有：

    基本核心启动子 (Bcp)J C/C 基因点突变：抗 HBe 阳性的慢性 HBV 携带者仅残存少量整合病毒，很少能在血清中检出 HBV DNA，是携带状态的恢复阶段；但有些抗 HBe 阳性的慢性 HBV 携带者仍存在较低水平但相当稳定的病毒血症，血清转换是由于病毒前 C 区 /A83 或 C 区启动子变异所致。

    前 C/C 基因变异在 HBeAg 阳性慢性 HBV 携带者中罕见，而在抗 HBe 阳性慢性 HBV 携带者中却不少见，可能是在长期感染中自然发生的。慢性 HBV 携带者中 HBV 前 C 区变异与肝损害的严重程度无关，引起慢性 HBV 携带者肝组织炎症活动度和纤维化加重的原因可能是多因素的。

    S 基因突变：S 基因突变表现为“a”决定簇 AA124-147 中某位点氨基酸残基被替换，从而造成其空间结构和免疫原性的改变，G145R 被认为是最典型的免疫逃避株。(3)X 基因突变：X 基因编码的 X 蛋白具有反式激活转录作用，因此其变异也可能与病毒基因复制表达有关。

    （2）准种现象对于感染的单一病毒来说，在相对较短的时间内，其核酸的突变可造成体内同时存在基因序列有微小差别的种群，这种现象称为准种。一般认为，准种现象是病毒基因复制过程中突变和宿主免疫力交互作用的结果，机体清除单一基因型的病毒比准种病毒容易。

    （3）基因整合嗜肝 DNA 病毒都可与 cDNA 整合，造成病毒持续感染。基因整合一方面打乱了病毒编码区，从而使感染细胞借以逃避免疫监视，另一方面必将影响肝细胞 DNA 结构，从而干扰机体的抗病毒作用。有少数 HBV 携带者因 HBV DNA 整合而无法清除。

    3、宿主因素

   （1）免疫耐受 婴幼儿 HBV 感染后易成为慢性 HBV 携带者是由于产生了免疫耐受。婴幼儿 HBV 感染后并非全无免疫应答，血清 ALT 升高 2 倍以上者 44%，轻度波动者 43%，始终正常者仅限 13%。只是婴幼儿感染后的免疫应答水平很低，仅少数可清除病毒，80% 以上感染持续而成为慢性 HBV 携带者。

   （2）免疫抑制成年期感染 HBV，几乎都是亚临床感染或急性肝炎。只是在 AIDS、恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物等免疫抑制的患者中，由于细胞免疫功能降低，易成为慢性 HBV 携带者。由于携带者细胞免疫和体液免疫功能紊乱，不能有效清除 HBV，但也不会导致强烈的免疫损伤。

近年来研究表明，慢性乙肝患者的 I 型树突状细胞 (DCI) 和Ⅱ型树突状细胞 (DC2) 的功能均存在缺陷，如 Wang 等发现慢性乙肝患者的外周血 DCI 不仅数量少，而且表达的共刺激分子低于正常人，可能是导致乙肝慢性化的重要原因之一。推测无症状携带者外周血 DC 功能亦存在缺陷，从而导致持续携带状态。

    （3）遗传背景 即使相同的病毒分离株在感染不同宿主时，其临床表现也有很大差异。因 HBV 感染机体后并不是直接通过细胞毒性作用造成肝组织损伤，而是在 T 细胞介导的细胞或免疫复合物作用下，致肝细胞损害，提示与遗传相关的免疫因素的重要地位。

    HBV 基因型可分为 A-H 8 种，Kao 等报道 B、C 型为台湾主要流行株，慢性 HBV 携带者中 B 型占主导地位。北美、西欧、澳大利亚等地 HBsAg 阳性检出率 <0.5%，非洲、中东、东南亚等地 hbsag 检出率>2%，我国检出率为 5%-20%，这种地区差异也反映了种族遗传的差异。