乙型肝炎疫苗母婴阻断效果研究

北京大学医学部病原生物学系  李杰

    一、研究背景

    乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接触传播^[1]。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。据报道，新生儿出生后若不及时采取免疫阻断措施，HBsAg单阳性母亲所生新生儿在围产期感染HBV的危险性为5%~20%，HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生新生儿感染HBV的危险性可高达70%~90%^[2]。且新生儿感染HBV后，90%可形成慢性感染状态，并在成年后易发展成肝硬化和肝癌^[3]。我国是HBV感染的高发区，围产期母婴传播是我国慢性HBV感染的最主要途径之一。因此，阻断HBV在母婴间的传播可有效减少慢性HBV感染的发生，并有助于降低肝癌的发病率。

    我国在1992年将乙型肝炎疫苗(Hepatitis B vaccine, HepB)纳入计划免疫管理，并于2002年正式将HepB纳入计划免疫，规定所有新生儿出生24h内要及时接种HepB，接种剂量为重组酵母HepB 5μg/0.5ml/剂次，或CHO HepB 10mg/0.5ml/剂次。自此，儿童HBV感染率明显下降。2006年我国乙型肝炎(乙肝)血清流行病学调查表明，我国一般人群HBsAg携带率已由1992年9.75%降至7.18％^[4]，由高流行区降至中流行区水平，其中1~4岁婴幼儿HBsAg流行率下降幅度最大，由1992年的9.7%降至0.96%^[4]。但对于HBsAg阳性母亲的新生儿，该方案阻断HBV母婴传播效果还不甚理想，仍有10%左右的新生儿阻断失败，成为慢性HBV感染者。

    以往研究显示，对于HBsAg阳性母亲的新生儿，即使进行HepB和乙肝免疫球蛋白(Hepatitis B Immunoglobulin, HBIG)联合免疫，仍有5%~15%的新生儿阻断失败^[5]。研究提示，乙肝疫苗母婴阻断失败主要与母亲HBV感染状况如HBeAg阳性与否^[6]、HBV DAN水平^[7]及HBV疫苗逃避变异^[8]有关，还可能与新生儿机体免疫功能低下^[9]、合并其它疾病^[9]和分娩方式等相关^[9]。

    为了提高乙肝疫苗母婴阻断率，各国研究者从多方面进行了探索：包括增加疫苗剂量及疫苗接种次数、增加HBIG的剂量及接种次数、对孕妇孕期进行治疗 (孕期进行拉米夫定治疗或注射HBIG)、研制新型疫苗及佐剂等。

    我国目前用于新生儿乙肝免疫的疫苗主要有2类：酵母基因重组HepB和CHO基因重组HepB。前者包括5μg/0.5ml/支的啤酒酵母基因重组HepB及10μg/0.5ml/支的汉逊酵母基因重组HepB。另外，深圳康泰生物制品股份有限公司生产的应用于新生儿的10μg/0.5ml/支啤酒酵母基因重组HepB已完成III期临床试验。而以往研究结果显示CHO基因重组HepB用于HBsAg阳性孕妇所生新生儿的母婴阻断效果不如酵母基因重组HepB^[10-12]。并且，新生儿接种高剂量HepB(10μg/0.5ml/支)组母婴阻断效果优于低剂量HepB(5μg/0.5ml/支)组^[12]。梁争论等根据国家“十.五”攻关课题研究结果报告，我国常规应用5μg酵母重组HepB免疫HBsAg阴性母亲所生婴儿，其抗-HBs应答率较高 (98.11%)，但免疫后婴儿抗-HBs快速下降；对母亲HBsAg阳性，尤其是HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿，无应答率较高，且易发生HBV感染。对母亲HBsAg和HBeAg双阳性、HBsAg单阳性及HBsAg和HBeAg均阴性的3组儿童10年随访表明，儿童HBsAg阳转率分别为4.79%、1.89% 和0，且儿童HBsAg阳转时间集中在初次免疫后2~3年。因此，建议加大对HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿的HepB免疫剂量。

对于HBsAg阳性母亲的新生儿，HepB与HBIG联合免疫的阻断效果优于单用疫苗^[13]，单用HepB (20mg血源性HepB)，阻断失败率可达10.7%，若采取联合免疫 (20mg血源性HepB，出生时注射HBIG 100IU)，阻断失败率为3.8%。张文增等^[14]采用HepB和HBIG联合免疫 (5mg啤酒酵母/10mg汉逊酵母重组HepB，并在出生时接种HBIG 200IU)，阻断失败率仅为1.2%。国外研究显示，HBsAg单阳性母亲的新生儿若单用乙肝疫苗 (默克酵母重组疫苗5mg/葛兰素-史克酵母重组疫苗20mg)，阻断失败率为0.0%-1.0%^{[15, 16]} ，若采取联合免疫，可完全阻断成功^[16]。对于HBsAg、HBeAg双阳性母亲的新生儿，单用乙肝疫苗免疫阻断失败率较高，为10.0%~24.5%^[15,16]。

但目前尚无大样本前瞻性随机对照的翔实数据说明10 mg/针剂量与5 mg/针剂量的HepB相比，母婴阻断率能提高多少？其经济效益比如何？而且尚缺乏系统大样本的不同剂量疫苗联合HBIG用于母婴阻断的最佳免疫策略研究。

    二、研究内容与方法

    在签署知情同意的基础上，按照出生顺序，HBsAg阳性母亲及其新生儿序贯进入HBV母婴阻断效果观察队列，并随机分配进入不同的阻断策略组，观察7月龄和12月龄幼儿的HBV母婴阻断效果。收集不同类型、不同剂量HepB母婴阻断现场免疫人群的资料，评价不同阻断策略效果。

    新生儿分组设计

    三、主要研究结果

    1. 孕妇HBeAg状态与HBV DNA水平

图1为HBeAg阳性孕妇的HBV DNA水平分布情况。所有HBeAg阳性孕妇的HBV DNA均为阳性，73.5% (155/211) HBV DNA水平≥7.00Log IU/mL，85.9% (181/211) HBV DNA水平≥5.00Log IU/mL。

    图2为HBeAg阴性孕妇的HBV DNA水平分布情况。HBeAg阴性孕妇中有8.4% (26/360) HBV DNA阴性。334例HBV DNA 阳性的孕妇中，96.4% (322/334) HBV DNA 水平＜5.00Log IU/mL，3.6% (12/334) HBV DNA≥5.00Log IU/mL，且只有0.6% (2/334) 的孕妇HBV DNA≥7.00Log IU/mL。

    HBeAg阳性孕妇平均HBV DNA水平显著高于HBeAg阴性孕妇 (中位数8.06 vs 2.57 Log IU/mL，P=0.000)。

    图1 HBeAg阳性孕妇的HBV DNA水平分布情况;图2 HBeAg阴性孕妇的HBVDNA水平分布情况

    2. 实施不同阻断策略后7月龄婴儿母婴阻断保护率、抗体阳转率及抗体平均滴度

    各组免疫策略间母婴阻断保护率均在95%以上，各组间无统计学差异。但是，不加HBIG的汉逊10mg组的保护率低于加用HBIG组，但是100IU和200IU HBIG组间保护率无差异。

    各组间抗体阳转率无统计学差异，但是汉逊-10mg组的抗体平均滴度显著高于啤酒-5mg组和啤酒-10mg组。

    3. 不同阻断策略7月龄婴儿的抗体水平分层比较

    啤酒-5mg和啤酒-10mg疫苗组抗-HBs的无/低应答比率高于汉逊-10mg疫苗组，而抗-HBs高应答比率显著低于汉逊-10mg疫苗组。同类疫苗组间比较发现，随疫苗剂量的增加，抗-HBs高应答比率增高。另外，同类疫苗组间随HBIG用量的加大，抗-HBs高应答比率下降。

    HBsAg和HBeAg双阳性，且HBV DNA水平>1.0×105拷贝/ml的孕妇所生婴儿的抗-HBs高应答比率低于应用同类疫苗的随机入组的婴儿。同样，随疫苗剂量的增加，抗-HBs高应答比率增高。

    4. 采取不同母婴阻断策略后，孕妇HBeAg状态与7月龄婴儿HBsAg阳性率情况

    如下表所示， HBeAg阳性组孕妇所生婴儿7月龄时HBsAg阳性率显著高于HBeAg阴性组孕妇所生婴儿。

不同HBeAg状态的孕妇所生7月龄婴儿HBsAg阳性率比较

    HBeAg阳性组与HBeAg阴性组间，新生儿7月龄时HBsAg阳性率有统计学差异：P=0.000.

http://www.cnsld.org/team/list.asp?Unid=1695