肝癌局部治疗 地位在提升

　　首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科教授孙文兵

　　美国NCCN2010年肝癌治疗指南有了明显改变：对于可切除性肝癌，建议在肝切除的基础上增加局部消融治疗。近来国际知名杂志相继发表了射频消融治疗与传统肝切除术的疗效对比文章。对于早期肝癌，以射频消融为代表的肝癌局部治疗到底处于什么位置?

　　肝癌局部治疗 远期疗效逐渐明确

　　日本学者Kagawa等研究了2000~2005年间收治的早期肝癌患者117名。其中，62名患者的主要治疗方式是局部治疗(射频消融经动脉介入栓塞)，另外55名患者的主要治疗方式是肝切除术。两组的中位随访月数分别为50个月和49个月。

　　结果表明，两组患者的年龄、肝功能和癌灶等情况基本相同;局部治疗组1年、3年和5年生存率分别为100%、94.8%和 64.6%，肝切除术患者分别为92.5%、82.7%和76.9%，无显著统计学意义。

　　结果提示，以射频消融经动脉介入栓塞为主的局部治疗可获得与肝切除术相似的远期疗效。

　　——《癌症》

　　韩国学者Kim等回顾研究了121名生存期超过5年的肝癌患者的资料。其中61名接受了射频消融治疗，60名接受了肝切除术。

　　两组患者的资料对比显示，尽管射频消融治疗组的复发时间早于肝切除术组，复发的次数也多于肝切除术组，但两组的生存期并无显著统计学差异。

　　结果提示，如辅以积极的后续治疗，射频消融治疗的远期疗效与肝切除术无明显差异。

　　——《世界外科杂志》

　　与肝切除术联合 拓宽手术适应证

　　香港玛丽医院的Cheung等回顾性研究了19名多灶性肝癌患者接受肝切除术射频消融治疗后的资料，并与54名只接受肝切除术的多灶性肝癌患者做比较。

　　结果表明，两组患者的年龄、肝功能和癌灶等情况基本相同;联合治疗组中，癌灶累及两肝叶的患者数量明显多于肝切除术组(73.6%比5.5%)，接受半肝切除的患者数量明显少于肝切除术组(32%比65%)，手术失血量、手术时间和住院时间均低于切除术组;两组患者的病死率和总生存率无明显统计学差异。

　　结果提示，射频消融联合肝切除术可明显降低手术创伤，拓宽多灶性肝癌行肝切除术的适应证，可取得与大范围、高风险肝切除术相同的远期疗效。

　　——《世界胃肠病学杂志》

　　初治及补救性治疗 疗效与肝切除相当

　　加拿大不列颠哥伦比亚大学的Schumacher等回顾分析了1996~2006年间收治的247名不适合做肝移植的肝癌患者资料。治疗方法包括肝切除术、射频消融、无水酒精注射、经动脉介入栓塞、化学治疗、医学观察六种。

　　结果显示，全组患者的平均生存时间为77个月;以初次治疗手段分组，可见肝切除术组(93个月)、射频消融组(66个月)和无水酒精注射组(81个月)的平均生存时间明显高于经动脉介入栓塞组(47个月)、化学治疗组(25个月)和观察治疗组(31个月)。以初步治疗后局部肿瘤生长的补救性治疗手段分组，可见肝切除组的平均生存时间为54个月，射频消融组为102个月，无水酒精注射组为65个月，经动脉介入栓塞组为89个月，化学治疗组为47个月。

　　结果提示，射频消融治疗无论作为初次治疗手段，还是作为初次治疗后局部肿瘤生长的补救措施，都可获得与肝切除术相似的疗效。

　　——《肝病学年鉴》

　　点 评

　　上述四项研究工作均出自国际著名肝癌治疗中心，可信度高，且具有一定的代表性。虽然今年尚未有该学术领域的前瞻性随机对照研究结果，但仍给了我们这样的提示：对于早期肝癌，规范的局部治疗可获得与传统肝切除术相似的疗效，肝癌治疗格局正在或已经发生改变。

　　我国未来十年肝癌筛查工作将得到进一步普及，越来越多的肝癌将会在早期肝癌甚至小肝癌阶段检出。随着人们对射频消融疗效的进一步认识，越来越多的早期肝癌或小肝癌将通过以射频消融为主的局部治疗方式获得满意的远期疗效。这对于我国肝硬化背景严重、经济条件多不富裕的肝癌患者，在肝移植尚不能广泛开展的背景下，具有更为重要的意义。

　　早期肝癌微创治疗时代的到来，离不开外科医师治疗理念的更新和工作方式的转变。曾经让外科医师们忙碌于手术室的胃溃疡和十二指肠溃疡等疾病，现在绝大多数已不需要手术治疗，而通过药物治疗获得痊愈;曾经需要“开大刀”才能获得痊愈的胆囊结石，则借助微创腹腔镜技术即可获得治愈，传统的开腹胆囊切除术正在成为历史。

　　肝癌射频消融治疗的十年发展，尽管仍处于初级的发展阶段，但已较充分地昭示这样一个趋势：虽然传统的手术治疗仍是一些患者的首选治疗方式，肝移植对于肝功能差的早期肝癌或局限性肝癌患者具有不可替代的优势，但早期肝癌微创治疗时代，已经是“站在海岸遥望海中已经看得见桅杆尖头的一只航船，是立于高山之巅远看东方已见光芒四射喷薄欲出的一轮朝日”。

　　2011年10月18日 医院办公室

　　摘自《健康报》2010年9月9日8版