酒精性肝炎的诊治进展
徐有青
首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，100050
过量饮酒（酗酒）是美国的第三大致死病因，可引起急性和慢性肝脏损伤，诱发身体多部位肿瘤，并与家庭暴力，婚姻破裂及犯罪有关。尽管饮酒只在少部分人群中诱发酒精性肝炎和肝硬化，但每日酒精消耗量大于30g，发生酒精性肝硬化的比率明显升高。每日饮酒30－60g，约1％的饮酒者可发生酒精性性肝硬化，而每日饮酒120g，发生酒精性肝硬化比率则升至5.7％。在酒精性肝病的发病过程中，除了饮酒外，其他因素如性别、遗传因素，环境因素（如慢性病毒感染）也起到一定的致病作用。
长期大量饮酒（平均饮酒约100g/日）可发生酒精性肝炎的典型临床表现：黄疸和肝功能衰竭。快速出现黄疸是酒精性肝炎的主要症状，其他常见的症状和体征有发热、腹水和外周肌肉萎缩。严重患者可出现肝性脑病，肝脏常增大并出现肝区压痛。试验室检查可出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，AST/ALT常大于2。外周血白细胞计数，中性粒细胞计数，血清胆红素及凝血时间的国际标准化比值（INR）可升高。酒精性肝炎的显微镜下检查特征为肝细胞气球样变，并可出现Mallory小体。脂肪空泡在酒精性肝炎最为常见，窦周纤维化也是酒精性肝炎的典型特征。中央静脉周围和门脉周围纤维化和肝硬化常与酒精性肝炎并存。
酒精性肝炎的诊断主要依据肝脏转氨酶升高（常<300IU/L），AST/ALT>2，血清总胆红素大于86µmol/l，INR升高，患者出现腹水及有大量饮酒史。对于部分患者应询问其家庭成员以确定其酗酒情况。需要与酒精性肝炎的鉴别诊断有非酒精性脂肪性肝炎，急性或慢性病毒性肝炎，爆发性肝窦状核变性，自身免疫性肝炎，α－1抗胰蛋白酶缺乏症等。肝活检可帮助确诊并排除其他疾病。
对酒精性肝炎严重程度的判定可采用Maddrey判别公式，Glagow积分及MELD积分系统。Maddrey判别公式为：4.6x患者的凝血酶原延长时间（秒）＋血清胆红素（mg/dl）。积分>32表明为严重的酒精性肝炎，并建议应用激素治疗。
酒精性肝炎的治疗最重要的措施为戒酒。立即和终生戒酒可防止酒精性肝炎的进展。Maddrey判别积分>32，MELD积分大于等于21可考虑给予激素治疗。有研究报道己酮可可碱，抗TNF-α对酒精性肝炎有一定的疗效。大多数酒精性肝炎患者存在营养不良，因此营养支持治疗，胃肠道和非胃肠道营养可改善患者的营养不良。其他认为有效的治疗药物有维生素E，抗氧化剂，水飞蓟素等。肝移植被认为是酒精性肝炎的禁忌症，主要是因为患者近期有饮酒史，需要戒酒恢复而不能行肝移植手术。多数美国的肝移植中心认为患者至少要戒酒6个月才可考虑实施肝移植。
总之，酒精性肝炎的诊断主要依据大量饮酒史，黄疸并排除其他引起肝功能异常的病因。肝活检对诊断有一定的价值，但并不能用来判断患者的预后。戒酒是酒精性肝炎治疗的基石，对营养不良的患者应给予适当的热量和蛋白供应。严重的酒精性肝炎患者（Maddrey判别积分>32，MELD积分大于等于21）在无感染的情况下可给予40mg/日强的松龙试验治疗28天。轻症酒精性肝炎短期存活率接近90％，不应给予激素治疗，以免发生感染和超重等不良反应。己酮可可碱对酒精性肝炎也有一定的疗效。 |
