肝硬化:【肝硬化】AASLD指南:原发性胆汁性肝硬化 - 山东临沂科林肝胆医院
国内独家品牌医院 全国中医名院 山东临沂首家肝病医院
添加收藏 设为首页  联系我们
 
首 页   医院概况   医院新闻   重点科室   专家推介   特色疗法   就医指南   肝胆科普   教学科研   专著报刊   医院文化  网上就医
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 庚肝 酒精肝 脂肪肝 肝硬化 肝癌 肝囊肿 肝血管瘤 药物肝 自免肝 胆囊炎 胆石症 胆囊息肉 胆管癌 胆囊癌 其他
当前位置:首页 >> 肝硬化
 

【肝硬化】AASLD指南:原发性胆汁性肝硬化

发布时间:2018-4-16 9:12:28 点击数:2430
姚光弼 摘译
 
    美国肝脏病杂志(Hepatology)曾于2000年发表了原发性胆汁性肝硬化(以下简称PBC)的指南(2000;31:1005-1013),时隔9年对此进行了更新。
    一、PBC的病因学
    PBC认为是自身免疫性肝病的一种模型,其特点为血清内有抗线粒体抗体(AMA)和胆管有特殊性病理改变。一般认为是由遗传易感性和环境因素二者共同激发的。
    虽然证明有遗传易感性,但主要组织相容性抗原(MHC)与疾病关联为多样性。根据大规模的流行病学提示PBC与泌尿系统感染、激素替代疗法、指甲油、吸烟史和有毒垃圾有关,但最终未能肯定。
    PBC的组织病理学特点为肝内小胆管的病变,在胆管上皮细胞的顶部有抗自身抗原——线粒体抗原的单株性抗体沉着。PBC的血清学标记为在90%~95%病人有抗线粒体抗体(AMA),在正常人群阳性率低于1%。其靶抗原为2-酮酸脱氢酶复合物,包括:丙酮酸脱氢酶复合物(PDC-E2)、支链2-丙酮酸脱氢酶复合物和2-酮酸戊二酸脱氢酶复合物。AMA测定可用免疫荧光法、酶联免疫法或免疫印迹法。约少于5%的PBC病人AMA为阴性。
    除了AMA阳性外,PBC尚有自身免疫细胞免疫的证据。在PBC病人肝脏和局部淋巴结内PDC-E2特异自身反应性T细胞为周围血液内的100~150倍。肝内浸润的PDC-E2特异性CD8T细胞为周围血的10~15倍。
    二、自然病史
    PBC是一种慢性淤胆性疾病,但其病程因人而异。近年由于早期和有效的药物治疗,其病程改观。
   (一)熊去氧胆酸前时代的自然病史  在疾病早期可仅为AMA阳性,肝功能试验正常,亦无症状。对一组病人从初次检获AMA阳性开始随访,到出现持续肝功能异常平均为6年(1~19)年,在随访期间无1例发生肝硬化。根据英国、北美和瑞典的资料,随访4.5~17.8年,出现症状和进展占36%~89%。病人如不用熊去氧胆酸(UDCA)治疗,病人的生存期比一般人群缩短,中位数5~8年。组织学分级与预后有关。
   (二)UDCA治疗时代的自然病程  UDCA治疗不仅改善肝脏生化功能,也延缓组织学的进展,并改善未作肝移植病人的存活。10年和20年的存活率分别为84%和66%。特别对尚无发生明显纤维化和肝硬化的病人,其生存情况与一般人无差别。
    三、PBC的诊断
   (一)推荐的诊断标准:(1)生化检查提示淤胆,特别是碱性磷酸酶(ALP)升高;(2)AMA阳性;(3)组织学有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏。有二项阳性可诊断为PBC。要有足够大小的肝活检标本,能见到10~15个汇管区。影像学诊断的作用:先作非创伤性造影(MRCP),必要时作ERCP。这对排除肝内外胆道梗阻是必要的。
   (二)PBC的临床表现(表1)
表1    PBC的临床表现
症状
乏力(最常见,可高达78%)
瘙痒(20%~70%)
口眼干燥
不常见的:皮肤钙化、雷诺综合征、吞咽困难
体征:
黄疸(晚期)
皮肤黄疣、眼睑黄疣(偶见)
门脉高压(脾肿大、蜘蛛痣)
骨质疏松(1/3病人)
维生素缺乏:夜盲、出血倾向、骨痛
    四:特殊病例
   (一)AMA阴性PBC  临床表现、肝活检组织学与自然病史与AMA阳性PBC一致,但AMA阴性。通常有ANA和/或SMA阳性。诊断需有肝活检确定,有典型的胆管破坏性改变。IgM水平低。用UDCA治疗有效。
   (二)AIH与PBC重叠 二者同时存在,有下列特点:(1)ALT>5×ULN;(2)IgG≥2×ULN或SMA抗体阳性;(3)肝活检有中度或重度汇管区周围或间隔周围炎症。与典型PBC比较似乎预后略差。
   (三)先有PBC,随后发生AIH  开始先用UDCA治疗生化缓解,AMA消失,出现典型AIH的临床、血清学和组织学改变,用免疫抑制剂有效。
   (四)AMA阳性AIH  仅有少数报告,典型AIH,但AMA阳性。
    五、PBC的治疗
   (一)熊去氧胆酸  UDCA为目前唯一有效的药物,可改善生化异常,提高存活和减少肝移植的需要。指南推荐剂量为13—15mg/kg/d。如病人同时服用胆汁酸盐螯合剂,二者需间隔2—4小时。
   (二)瘙痒的处理  关于瘙痒的原因尚未明确,一般认为与胆汁酸盐的淤滞有关。通常用考来烯胺(旧称:消胆胺)。它为一种不吸收树脂,与胆汁酸和胆固醇螯合,降低血内浓度。剂量为每次4 g,最高剂量为16 g/d。需在UDCA服用前或后2—4小时应用。
    治疗瘙痒的其他药物有:(1)阿片受体拮抗剂:纳洛酮(naltrexone)50 mg/d;(2)利福平150~300 mg/d;(3)抗抑郁剂:舍曲林75~100 mg/d;(4)抗组胺药:有口感、眼干的缺点。
   (三)口眼干燥综合征(Sjőgren)  干眼可用人工泪液,严重者可用毛果芸香碱或cevimeline滴眼,顽固性干眼者在眼科医师监视下可试环孢素软膏。口干可用人工唾液,毛果芸香碱或cevimeline。阴道干燥者用润滑剂。
   (四)曾试用其他药物  如:苯丁氨酸氮芥、青霉胺、环孢素、皮质激素、硫唑嘌呤、麦考酚酸、沙利度胺、甲氨蝶呤、马洛替酯和秋水仙碱,均无效。也未发现任何草药或植物药,如水飞蓟素等,及辅助食品有任何疗效。
    六、预后
    PBC为一慢性渐进性疾病,医师需做长期随访防治和处理各种并发症。随访内容包括每隔3~6月肝功能,每年甲状腺功能(TSH),每2年测骨密度,如胆红素>2.0 mg/dL,每年测维生素A、D、K。如病人的mayo积分>4.1,每1~3年做上消化道内镜检查。对已有或疑似肝硬化病人,定期测AFP和肝脏超声,以发现原发性肝癌(HCC)。病人每日给予钙片1 000~1 500 mg和维生素D 1 000 IU。对骨质疏松病人,如无反流性食管炎或食道静脉曲张,可予阿伦膦酸每周70mg。
在长期随访中密切注意有无肝移植的指征。
原文参见:Keith D Lindo et al. Hepatology 2009;50(1):291-308
                          
  在线咨询   网上就医
特别链接  
网站公告  
· 庆祝建院20周年书画名家齐聚.. 2022-7-30
· “世界肝炎日”临沂科林肝胆医.. 2022-7-15
· 党的光辉照“科林”,医保异地.. 2022-7-10
· 山东医专肝病研究所、临沂科林.. 2022-7-5
· 赞徐向田(长调)--为临沂科.. 2022-7-5
李玉兰 业务院长
    现任山东省临沂市肝胆病医院副主任医师,兼药剂科主任。获市级..
预约 简介
罗梅 医保门诊部副主任
    现任山东省临沂市肝胆病医院医保门诊医师,门诊部副主任。参编..
预约 简介
首席专家主任 徐向田教授
1.教育背景和职务  徐向田,山东医学高等专科学校教授,中共党员,现任山东临..
预约 简介
客座教授 傅希贤教授
   (临科聘字020002号)     ..
预约 简介
客座教授 李兆东博士
    美国托马斯杰斐逊大学副研究员李兆东博士,先后在日本大阪大学..
预约 简介
· 【饮食指南】养肝佳品——荠菜 2018-4-16
· 【饮食指南】肝炎患者怎样饮用牛奶? 2018-4-16
· 【饮食指南】春天肝火旺盛怎么调养 宜.. 2018-4-13
· 【饮食指南】肝不好的人 这些食物要少吃 2018-4-13
· 【饮食指南】肝病总饮食 2018-4-1
· 【饮食指南】肝病愈后不宜饮啤酒 2018-4-1
医院首页 | 关于我们 | 在线问答 | 网站地图 | 联系我们 | 后台管理
Copy @ 2009-2010 www.gandan120.cn All rights reserved 山东临沂科林肝胆医院 版权所有 备案号:鲁ICP备09027220号-3
医院邮箱:gandanyiyuan@126.com 专家热线:0539-8303626 8307778 15153938819 乘车路线:长途车站乘7、15、17路 至清河北路(金六路)下车西行50米